施設認定証・施設代表医委嘱状再発行申請書類

研修施設・研修関連施設 認定証再発行について

研修施設・研修関連施設 認定証再発行の申請につきましては、こちらの用紙（ PDF　 Word ）に必要事項をご記入後、FAXまたは郵送してください。尚、E-Mailでのご依頼も受け付けております。その際には、こちらの用紙にご記入したものをメール添付（PDF）でお送りください。

手続きの流れ

研修施設認定証・施設代表医委嘱状再発行依頼にご記入後、本学会事務局宛にFAX、メールまたは郵送してください。

請求書を発行いたします。

入金確認後、2週間前後で再発行させていただきます。

留意事項

1. 申請内容に変更があった場合は、必ず届出を再度ご提出ください。
2. 申請時にご提出いただきました資料は返却いたしません。あらかじめご了承ください。
3. 手書きでご記入の際は、黒のボールペンを使い、楷書体にてご記入ください。
4. 施設理由により認定証や施設代表医委嘱状を紛失された場合の再発行料は、1枚につき3,000円です。ただし、PDFデータのみをご希望の方（賞状印刷不要）については無償対応が可能ですので、再発行依頼用紙にその旨ご記載ください。